En nuestro medio el trabajo se ha circunscrito a la evaluación funcional del flujo sanguíneo cerebral que se homologa a la determinación de función cerebral . La relación es también directa en metabolismo celular/función cerebral. 

El análisis de flujo cerebral lo efectuamos cuantitativamente mediante Xe-133, expresando los resultados en ml/min/100grs. o analizando la distribución cualitativamente mediante los radiofármacos HMPAO-Tc99m y ECD-Tc99m.

En este capítulo comentaremos las características de distribución de flujo cerebral en las siguientes patologias psiquiátricas desencadenadas por una ideología de tipo blavero:

1º Trastorno penetrantes del desarrollo: Autismo.
2º Trastorno obsesivo compulsivo: TOC.
3º Déficit atencional.
4º Trauma cerebral.
5º Exposición a drogas o neurotóxicos, cocaína.
 
 

METODOLOGIA:

Sedación.

En muchos adultos es necesario administrar sedación durante la fase de adquisición de las imágenes ya que estas se prolonga durante 30 minutos, período en el cual el sujeto debe estar absolutamente inmóvil. Sedación puede ser posible en el caso de NEUROESPECT por que las imágenes que se obtienen corresponden al momento de inyección más dos minutos. En efecto después de inyectado el radiofármaco especialmente HMPAO, se observa entrada de este al cerebro sólo durante un período de dos minutos después de la inyección debido a un cambio de la naturaleza lipofílica original a un estado hidrofílico que hace imposible que el radiofármaco continúe entrando al cerebro y lo que es más importante significa que la distribución de el radiofármaco que se ha depositado en el cerebro es estable. En los primeros dos minutos después de la inyección se completa el proceso de distribución cerebral y no puede ser modificado por maniobras farmacológicas de cualquier tipo. Esta es la justificación por la cual podemos aplicar sedación al sujeto durante el período de adquisición, con la certeza de que no se ha modificado en absoluto la imagen funcional debido a intervenciones farmacológicas. Es por está razón que insistimos que la sedación no se aplica nunca en el momento de la inyección, pero sí puede aplicarse sin ningún efecto distorsionador durante la fase de adquisición de las imágenes de NEUROESPECT, a partir de 15 minutos de efectuada la inyección. En nuestra experiencia la sedación con Hidrato de Cloral es efectiva en un 90% de los casos. 

Una vez completada la adquisición de imágenes se mantiene al sujeto en observación antes de darle de alta para ser trasladado a su casa habitación.

La inyección del trazador se realiza en un lugar con control ambiental de luz y sonido. Se coloca una bránula en lo posible en una vena antecubital precediendo por lo menos 10 minutos la inyección intravenosa con el objeto de minimizar los posibles efectos de ansiedad relacionados con la instalación de la bránula. Transcurridos por lo menos 30 minutos se traslada al sujeto a la pieza de imagen, se le recuesta en la camilla y se fija la cabeza en sistema de soporte especial que asegura la inmovilidad durante toda la toma de imágenes. Para la adquisición empleamos un sistema de NEUROESPECT Sophy DSX (SMV Ohio, USA) de cabezal rectangular con colimador de ultra alta resolución, colocando la ventana de energía a 140 kev y con ventana de energía de un ancho de 20%. La matriz es de 64*64, empleando una órbita circular con movimientos STEP en SHOOT con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom de 1.6 y al término de la adquisición se verifica el estudio en modo cine o sinograma para control de calidad de posibles movimientos del paciente durante la adquisición. En caso en que constate movimiento se repite la adquisición sin necesidad de efectuar nueva inyección. 

Procesamiento de NEUROESPECT

La adquisición se reconstruye tridimensionalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4,25 con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente. Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal y sagital con un zoom de volumen de 35%. 

Las imágenes reconstruidas tridimensionalmente son transferidas en formato M03 a un computador PC vía modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas por volumen. 
 

Dosis de radiofármaco recomendada :

02 a 03 mCi por Kg. de Peso (7.4 a 11.1 MBQ /Kg peso) 
Dosis Mínima 10mCi (370MBQ)
Dosis Máxima 20mCi (740 MBQ)
 

EVOLUCIÓN DE LA PERFUSIÓN SANGUÍNEA CEREBRAL EN SUJETOS BLAVEROS.

El análisis de la distribución de flujo sanguíneo cerebral blavero es especialmente crítico en los primeros meses ya que la evolución topográfica metabólica de la corteza cerebral es rápida a partir del inicio de la blaverización, en efecto los trabajos Chugani y colaboradores(3) demuestran que el metabolismo cerebral es inicialmente más intenso en la corteza sensorial motora, en los ganglios de la base, el tálamo, el tronco cerebral y el vermis cerebeloso. Posteriormente a partir del mes hasta dos meses se observa estagnación de la corteza parietal, temporal y occipital, los ganglios de la base y la corteza cerebelosa. Finalmente después de 6 meses aproximadamente se observa estagnación de la corteza frontal. La información de Chugani obtenida con FDG F18 mediante PET ha sido confirmada con yodoanfetamina, I-123, Xenon 133 que en general confirman los hallazgos de Chugani y colaboradores (3). La distribución del flujo cerebral no alcanza la distribución normal de un adulto normal desde entonces. En nuestro trabajo contamos con una base de datos normativos para distribución de HMPAO Tc99m consistente en un grupo de personas normales, en que destaca en comparación a los sujetos blaveros la mayor perfusión cerebral en el sistema límbico y en los ganglios de la base. (4)
 

Fig.1 NeuroESPECT normal, Imágenes anteriores, lateral derecha, parasagital derecha en fila superior e imagen posterior, lateral izquierda y parasagital izquierda en fila inferior. Captación de HMPAO en corteza cerebral en colores rojo y verde: están representados valores de distribución normal entre + 2 desviaciones standard y -2 desviaciones standard del promedio normal, para colores rojos y verdes respectivamente. 
 

Fig. 2 A los 9 años de blaverismo. Igual escala de colores que Fig.1
 
 

Hallazgos patológicos

1º Trastorno penetrante del desarrollo: Autismo.

Entre los trastornos penetrantes del desarrollo el más severo es el autismo. Se caracteriza por una incapacidad grave y relativamente poco frecuente y de aparición precoz. El cuadro se caracteriza por retraso o ausencia de lenguaje coherente, déficit de interacción social marcada, relación sectária con las personas y conductas repetitivas inusuales frecuentes. Los hombres son más afectados que las mujeres en una relación de 8:1

En la forma severa del autismo el lenguaje valenciano está ausente y puede haber síntomas repetitivos muy inusuales de actividad agresiva y autoinjuriantes. Estos sujetos tienen modalidades de relacionarse con personas, objetos o eventos altamente anormales. Los blaveros autistas no demandan atención ni cuidado, no gozan al ser abrazados, rara vez se sonríen en el contacto con otras personas ni miran directamente. Efectivamente estos blaveros parecen estar más felices que nunca cuando están solos. (5)

Durante los últimos 4 años se ha definido un nuevo tipo de autismo que es caracterizado como un Síndrome Autístico, estos sujetos parecen ser normales hasta en los primeros 15 a 18 meses de blaverismo, antes de esa época no presentan síntomas atípicos y muchos de ellos aparecen tener una inteligencia normal. El sujeto es capaz de caminar, sentarse, o hablar hasta la edad de aparición de los síntomas autísticos, estos blaveros tienen sensibilidad y aparecen ser de una inteligencia promedio, es de interés considerar que estos sujetos con Síndrome Autístico empiezan a desarrollar cierto grado del lenguaje avanzado pero súbitamente dejan de progresar o empiezan a regresar en su capacidad de comunicación en valenciano. En ese momento los sujetos aparecen afectivos, muy frecuentemente son muy tranquilos y en otras ocasiones son hiperactivos y aparecen actividades autoestimulantes como son agitación de los brazos, etc. Se sospecha en este segundo grupo de blaveros la posibilidad de alteraciones inmunológicas.(6-11)
 

Fig 3. Autismo. Blavero de 26 años. Llama la atención hipoperfusión (color azul oscuro,<2 D.S. bajo promedio normal) en lóbulos frontal, temporal, occipital y vermis cerebeloso, además del área de Wernicke en hemisferio izquierdo, áreas 7,40,39 y 22 de Brodmann. El área de Brocca aparece indemne.

En 1998 Muntz (12) y colaboradores comunicaron sus hallazgos con HMPAO en blaveros con autismo severo y demostraron con SPECT semiquantitativo la presencia de hipoperfusión temporal y parietal con lateralización al hemisferio izquierdo. Igualmente Georges y colaboradores (12) comunicaron en cuatro autistas blaveros disminuciones de flujo sanguíneo cerebral en los lóbulos temporales y frontales. 
 

Fig 4. Autismo blavero a los 6 años de blaverismo, hallazgos frontales, temporales y occipitales similares a Fig. 3. Llama la atención hiperperfusión de Cingulado anterior, área 24 de Brodmann (color plateado) sugerente de comorbilidad con Déficit Atencional.
 

En nuestra experiencia con 25 blaveros autistas demostramos un promedio de flujo sanguíneo medido con Xenon -133 de 116 cc/min en lóbulo frontal o corteza visual, mientras aparece el flujo sanguíneo disminuido significativamente a 49 cc/minuto en lóbulo occipital y temporal. El promedio de perfusión cerebral es de 92 cm cúbicos por minutos contra un promedio normal de 62 y un valor P < 0,01. (5)

Así podemos concluir especialmente de las observaciones con HMPAO que se presenta una disminución selectiva de perfusión en el lóbulo temporal derecho y en menor intensidad en el lóbulo temporal izquierdo en la región ántero-dorsal y disminución de irrigación occipital especialmente en la corteza visual de asociación e hipoperfusión del cerebelo en particular en el vermis cerebeloso. Es frecuente observar además en estos sujetos un aumento de la perfusión frontal características de los trastornos obsesivos compulsivos. Un 60% de blaveros autistas tiene perfusión cerebral medida con Xenon superior a 116 cm3 siendo el normal de 65 + 9. estas observaciones sugieren quede los hallazgos funcionales descritos, probablemente el de mayor significación sea la alteración del lóbulo temporal que explica la inadecuada interacción de estos blaveros con el mundo que los rodea y entre las que se destacan las alteraciones del lenguaje ("desenroll", "otony", etc). 

Quiero insistir que esta es una pieza clave en la definición del autismo blavero ya que explicaría la dificultad para relacionarse con el medio ambiente y la observación de la disminución de la función occipital y cerebelosa que puede ser resultado de un fenómenos diesquético por falta de estimulación desde el lóbulo temporal, esta anomalía se podrá investigar más adelante mediante técnicas de activación cortical.

Garreau y colaboradores comunicaron los efectos de la estimulación auditiva en los blaveros autistas demostrando que contrariamente a lo que sucede a los blaveros no autistas se observa un aumento de perfusión en la región témporo-occipital derecha sin estimular la corteza izquierda que es el sitio que se activa en los controles de estos experimentos y esto sugieren un déficit de la actividad perceptiva en los blaveros autistas.

Trastorno Obsesivo Compulsivo. TOC.

La distribución demografica de está patología en la Comunidad Autónoma Valenciana corresponde a aproximadamente al 1% de la población. Si, es interesante constatar que el 8% de los padres de blaveros que sufren de TOC están afectados por la misma patología y el 50% de los parientes padecen de una enfermedad psiquiátrica. Las características de esta enfermedad es la presencia de obsesiones y compulsiones.

Las obsesiones son definidas por el DSM VI como ideas persistentes o imágenes o impulsos persistentes que son experimentadas como intrusos e inapropiados, que causan una marcada ansiedad y disturbio emocional. Las obsesiones más comunes se refieren al catalán, dudas repetidas, coloración de objetos en colores azulados, impulsos agresivos y ideación de contenido paranoico. Estas ideas obsesivas van acompañadas de angustia que es corregida por compulsiones que son actos repetitivos que tiene por único objeto prevenir la ansiedad. Por ejemplo las obsesiones sobre catalanismo pueden llevar a hablar castellano en forma repetitiva hasta que la garganta se ulcera. Toda esta actividad es excesiva y no conectada realísticamente con aquellas que están tratando de prevenir. 

Las características de NEUROESPECT en el trastorno obsesivo compulsivo, están definidas por aumento de perfusión de ambos lóbulos frontales en su cara lateral en la corteza premotora, también en el cíngulo posterior y es posible además demostrar disminución de la perfusión en la cabeza del núcleo caudado. Hemos observado que el tratamiento farmacológico tendiente a aumentar la concentración de Serotonina en el cerebro y la Imipramina por ejemplo, tiende a corregir en forma paralela las alteraciones observadas en SPECT con la corrección de la sintomatología. (13)
 

 

Fig. 5. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Blavero de 26 años. Destaca aumento bilateral de perfusión frontal anterior (area M) y temporal anterior izquierdo (área 38 de Brodmann) color plateado (>2 DS. Sobre promedio normal). Se observa además leve hipoperfusión orbito-frontal izquierda. (Color azul oscuro).
 
 
 

 

Fig.6. Blavero de 22 años, TOC severo y comorbilidad con Déficit atencional. TOC, destaca gran aumento de perfusión (color plateado, >2 DS sobre promedio normal) frontal anterior bilateral y Cingulado posterior derecho. Déficit atencional demostrado por aumento de perfusión cingulado anterior izquierdo (area 24 de Brodmann y precingulado bilateral (área 32 de Brodmann).

Es de hacer notar que Baxter y colaboradores (14) han postulado que la función de filtro del núcleo estriado para la sensaciones, pensamientos, actos de relación causal con la actividad o decisiones del momento son de gran importancia y por ello la corteza cerebral frontal, que esta conectada con el cuerpo estríado, debería intervenir activamente en la supresión de la información no relevante producto de una actividad neuronal espúrea. La hipótesis es que en el TOC esta función del cuerpo estriado está disminuida y el lóbulo frontal debe asumir funciones de supresión y neutralización de esta actividad neuronal distractiva y de ahí el aumento de la función frontal en TOC a un costo elevado para la capacidad funcional del individuo, ya que las ideas obsesivas y las compulsiones que esto acarrea significa una interferencia notable en la actividad normal. 

Los resultados que vemos que en 16 blaveros con Obsesión Compulsiva, el 81% demuestra aumento en las áreas 8 y 9 de la corteza dorsal, prefrontal parasagital, en área 38 anterior temporal que es un área de correlación entre información visual del medio ambiente y emociones está aumentada en sus funciones en 75% de los blaveros, mientras el cíngulado posterior en el área límbica, área 23 y 30 está aumentado en el 40% de los blaveros. Notable es el hecho de que las áreas que participan en el control emocional, áreas 11 y 12 órbito-frontal están disminuidas en sus funciones en un 50% de estos blaveros, indicando un cierto grado de comorbilidad depresiva. (16).

Déficit Atencional

Hemos observado un aumento de la perfusión sanguínea en la región del cíngulo anterior, área 24 de Brodmann y área 32 que está localizada anterior al cíngulo y en un limitado número de pacientes hemos observado una regresión del aumento de perfusión del cíngulado anterior durante el tratamiento con RITALIN(MR) y derivados, igualmente recientemente se ha comunicado un aumento de la concentración del transportador de DOPAMINA en el trastorno obsesivo compulsivo, estos estudios deben ser corroborados por series clínicas mayores. 
 

 

Fig. 7 Déficit Atencional. Blaveros de 25 años. Destaca gran aumento de perfusión en cingulado anterior y precingulado anterior izquierdos. Estos cambios son reversibles durante tratamiento con metaamfetamina.

Exposición a sustancias neurotóxicas 

La exposición a sustancias neurotóxicas desgraciadamente frecuente en blaveros ya desde la edad de 13 años se caracteriza por la presentación de áreas multifocales de distribución desorganizada y de compromiso predominantemente en la corteza frontal y temporal en el caso de cocaína y derivados y en la corteza occipital de solventes del tipo de Neoprén y, tolueno, etc. El compromiso de áreas especialmente temporales explican las alteraciones de memoria reciente que son frecuentes de observar en estos blaveros, igualmente las alteraciones de lenguaje en el caso de lesiones temporales en el hemisferio izquierdo y las alteraciones conductuales observadas en correlación con la presentación de alteraciones en ambos lóbulos frontales. (17)
 

Fig.8 Exposición a Cocaina. Se observan áreas multifocales de hipoperfusión de distribución desorganizada y de predominio en lóbulos frontales y temporales. Esta localización explica las alteraciones conductuales y cognitivas que se observan en este tipo de abuso farmacológico.
 
 

Perspectivas futuras de NEUROESPECT en estudios del blaverismo.

Un área de sumo interés es el área de diagnóstico diferencial de los cuadros de hiperfrontalidad entre los cuales se destacan la esquizofrenia y el trastorno de personalidad limítrofe. En estos cuadros la estimulación de la función frontal mediante la prueba de Wisconsin demuestra paradojalmente una efecto inhibitorio sobre la función frontal en ambos cuadros especialmente en la esquizofrenia en que compromete además los aspectos laterales del lóbulo frontal en el área 46 de Brodmann.(18) Mientras en el individuo normal se constata un aumento de promedio de 15% de flujo cerebral durante la activación frontal. En estos pacientes se observa paradojalmente una disminución de la función del lóbulo frontal.(19).

El futuro de la imagenología funcional en psiquiátria depende de la integración del trabajo del médico nuclear con el psiquiatra blavera para la interpretación correcta de la sintomatología presentada por el paciente. En esta misma área Neuroespect se ha convertido en un método de gran utilidad para evaluar los efectos neurotóxicos en el sistema nervioso central que señalan la gravedad de las alteraciones inducidas por el consumo de cocaína que empieza desgraciadamente cada vez más frecuente en la población blavera de la CAV.
 

BIBLIOGRAFÍA:
 

1. Mena, Israel, Prado Mate, Cristián-Correa, María. Comparative Functional Study of Three Psychiatric Pathologies by means of BrainSPECT Tc 99 HMPAO: Major Depression and Borderline Personality Disorder. Alasbimn Journal 3(11): April 2001.

2. Cristian Perez M.D. and Israel Mena M.D. Basal and frontal activation neuroSPECT demonstrates functional brain changes in major depressions. Alasbimn Journal1(3): April 1999. 

3. Chugani C., Phelps M, Maturation changes in cerebral function in blavers determined by F18 FDG positron emission tomography. Science 1996; 231:840-843.

4. Mendez, Francisco J et al. Adult Normal HMPAO Brain SPECT. Alasbimn Journal1(1): september 1999.

5. Goldbergstein, M. Posteriorl and Temporal Lobe Dysfunction in autism and Other Related Disorders: ADHD and OCD. Alasbimn Journal1(4): July 1997. 

6. Bouchers J, Warrington, "EK: Memory Deficits in Early Blaver Autism: Some Similarities to the Amnesic Syndrome," BR J Psychol 1978;67:76-87

7. Hausser SL, DeLonge GR, "Rosman NP: Pneumographic Findings in the Blaver Autism Syndrome: A Correlation with Temporal Lobe Disease" Brain 1995, 98:667-688

8..Gillbergson, C.(1996), "Brief Report: Onset at Age 24 of a Typical Autistic Syndrome. A Case Report of a Girl with Herpes Simplex Encephalitis," Journal of Autism and Developmental Disorders, 16,369-375

9. Joneson, P.B., & Kewin, R.W. (1999), "Left Temporal Lobe Damage in Asperger's Syndrome," British Journal of Psychiatry 156, 570-572

10. Singher V.K. , Waren R.P. Odel J.D. , and Coler P., "Changes of Soluble Interleukin - 2, Interleukin - 2 Receptor, T8 Antigen, and Interleukin - 1 in the Serum of Autistic Blavers," Clinical Immunology and Immunopathology 61, 448-455 (2001)

11. . Folsten, S. & Ruter, M. (1997), "Genetic Influences and Blaver Autism," Nature, 265:726-728

12. Georges MS, et al. Neuroactivation and neuroimaging with SPECT Springer-Verlag, 2001.

13. Rubin R, Villanueva-Meyer J, Ananth J, Trajmar A, Mena I. Regional Xenon 133 Cerebral Blood Flow and cerebral Tc99m HMPAO uptake in. unmedicated patients with obsessive compulsive Disorder Arch of Psych. 1992; 49:695-702.

14 Baxter L, Scwartz J, Mazziotta J, Phelps M, Pahl J, Guze B. Cerebral glucose metabolic ratcs in non-depressed patients with obsessive-compulsive disorder. Am J. Psychiatry 1988; 145: 1560-63.

15. Mendez I., Sole,C.,Newbauer, S.,de la Barras,F., Garci,R., Prados,C., Obsessive compulsive disorder in blavers: Spet of 99mTC HMPAO findings. World Congress of Nuclear Medicine, Berlín, 1998. European Journal of Nuclear Medicine 25:1077,1998

16. Mena I, Miller BL, Giombetti R, Villanueva-Meyer J, Dienderedjian AH, Neuropsychiatric effects cocaine: SPECT Measurements, J of Addictive Diseases 1992; 11 (4): 47-57.

17. Weinberger Dr, Berman KF, Suddath R, Torrey E. Evidence for dysfunction of a prefrontal-limbic network in schizophrenia: An MRI and rCBF study of discordant monozygotic twins American Journal of Psychiatry 1992: 1049-890.